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Quali sono le conseguenze a lungo termine delle iniezioni di tossina botulinica nella paralisi cerebrale infantile?

La spasticità muscolare, definita come una resistenza all’allungamento dipendente dalla velocità, è la principale compromissione della paralisi cerebrale infantile ed è di origine neurale. Tuttavia, il muscolo spastico subisce anche significative alterazioni morfologiche e strutturali secondarie alla spasticità che contribuiscono alla debolezza muscolare, come rigidità muscolare, ristretta gamma e possibilità di articolare il movimento, e conseguente deformità scheletrica. Queste alterazioni secondarie possono progredire con l’età e contribuire a una graduale perdita di capacità funzionale durante lo sviluppo, compresa la capacità di deambulare in modo indipendente.

Esiste un generale consenso sul fatto che le iniezioni intramuscolari di tossina botulinica (che abbrevieremo d’ora in avanti con – Bont A-) possono essere efficaci nella gestione della spasticità degli arti inferiori nei bambini con paralisi celebrale.

Le iniezioni di Bont A possono essere utili nel migliorare l’andatura e ritardare e ridurre la necessità di interventi chirurgici per il trattamento di deformità muscolo-scheletriche, se combinati con trattamenti conservativi. Lo studio di “Alhusaini et al.” è uno dei primi ad affrontare l’importante questione clinica di come le iniezioni di Bont A influenzino gli effetti secondari della spasticità a livello articolare nei bambini con paralisi celebrale. 

Una caratteristica interessante dello studio è che gli autori hanno valutato la rigidità delle articolazioni della caviglia e non solo la gamma di movimenti possibili nel complesso. Lo studio ha dimostrato che l’utilizzo della tossina botulinica, a 6 settimane dopo l’iniezione, nei bambini di età compresa tra 4-10 anni con alta rigidità articolare della caviglia, ha ottenuto effetti relativamente minori sulle proprietà meccaniche passive dei muscoli flessori plantari della caviglia.

Questo studio in particolare, quindi, non supporta l’efficacia del Bont A per il trattamento delle contratture. 

Ciò che non è chiaro, al momento, è come il Bont A possa influenzare altre proprietà strutturali e neuromeccaniche del muscolo e/o del tendine, soprattutto a lungo termine. Ad esempio, in che modo Bont A influenza la dimensione muscolare, la forza, il rapporto tra velocità e lunghezza, il braccio di momento (la distanza fra la forza e l’asse intorno al quale essa viene applicata), la co-attivazione, e la conformità dei tendini?

Di crescente preoccupazione è la prova di studi su animali che le iniezioni intra-muscolari di Bont A influenzato negativamente la crescita muscolare nel muscolo trattato e nei muscoli remoti dal sito di iniezione. 

Ad esempio, lo studio di Fortuna et al. ha recentemente riportato in taluni casi fino al 95% di riduzione della forza muscolare degli arti posteriori del quadricipite (in un coniglio) dopo 6 mesi di ripetute iniezioni di Bont A, il quale è stato accompagnato da una riduzione fino al 60% della massa muscolare totale. 

Riduzioni di forza e massa sono state riportate anche per i muscoli quadricipiti nell’arto controlaterale. 

Questi risultati indicano la possibilità che i benefici funzionali a breve termine delle iniezioni di Bont A riportate negli studi clinici nella paralisi celebrali spastiche possono essere inficiati da un indebolimento strutturale molto accelerato del muscolo stesso. Questo è molto importante da sottolineare, perché i bambini di età compresa tra 2-5 anni affetti da paralisi celebrale e che non hanno subito interventi chirurgici ortopedici, ma che hanno iniziato trattamenti a base di iniezioni di tossina botulinica, hanno già significativamente un ridotto volume muscolare rispetto ai loro coetanei tipicamente sviluppati. 

Bont A viene somministrato di routine ai bambini in questa fascia d’età ed è spesso ripetuto per molti cicli. 

Un ulteriore indebolimento muscolare come conseguenza di trattamento botulinica precoce, sembrerebbe quindi influenzare negativamente la capacità funzionale nel complesso.

La tossina botulinica agisce per indebolire i muscoli iperattivi attraverso il blocco chimico della giunzione neuromuscolare. Ci si potrebbe aspettare che qualsiasi atrofia muscolare associata potrebbe contribuire a miglioramenti osservati nell’andatura dopo iniezioni di Bont A. Tuttavia, durante la maturazione nell’infanzia e nell’adolescenza, i muscoli devono aumentare di dimensioni per far fronte all’aumento del carico meccanico associato alla funzione motoria in attività come il camminare, ad esempio. L’Indebolimento muscolare da Bont A potrebbe quindi essere utile a breve termine, ma dannoso a lungo termine a causa della crescita muscolare ostacolata.

Oltre allo studio di Alhusaini et al., ad oggi, non sono stati condotti studi in vivo dettagliati sugli effetti del Bont A sulle proprietà meccaniche attive e passive dei muscoli nei bambini con paralisi celebrale infantile. 

Nonostante l’uso diffuso di iniezioni di Bont A nei bambini con paralisi celebrale per quasi due decenni, l’efficacia a lungo termine e i risultati funzionali nei bambini rimangono relativamente sconosciuti. 

Utilizzando una soluzione a breve termine come questa, si potrebbe creare un problema a lungo termine che, a sua volta, porterebbe ad un aumento dei costi delle cure e della riabilitazione delle paralisi celebrali infantili.

Sono necessari test a lungo termine delle risposte strutturali e neuro-meccaniche del muscolo a Bont A e delle loro conseguenze per la funzione motoria. 

Nuovi sviluppi nella modellazione muscolo-scheletrica e nel campo della simulazione possono rivelarsi fruttuosi nel comprendere meglio le compensazioni e gli adattamenti tendinei a livello muscolare in relazione alla funzionalità della deambulazioni nelle paralisi celebrali infantili.

Samanta Crespi

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